医保门诊统筹报销限额及费用结算

什么是门诊统筹？

门诊统筹是医疗保险待遇的一种方式 ，简单地说，就是将参保人员的普通门诊费用归入 报销，由基本 医疗保险统筹基金和个人共同担负 普通门诊费用。是指将门诊的补偿费用集中缘由 由 门诊统筹基金统一支付用来补偿门诊医疗费用。

2017年医保门诊统筹报销限额规则

一个医保年度内，诸暨参保人员在医保二定单位普通门诊发作 的政策范围内费用，起付规范 以上至最高支付限额部分 ，统筹基金按下列比例报销：在基层医疗卫生机 构医疗的，在职职工报销75%，退休人员报销80%；在其他定点医疗机构医疗的或在市内定点批发 药店购药的，在职职工报销65%，退休人员报销70%。普通门诊起付规范 为400元，最高支付限额为5000元。至于住院和特殊病种门诊发作 的政策范围内费用，统筹基金按下列比例报销：超越 起付规范 至5万元部分 ，在基层医疗卫生机 构医疗的，在职职工报销85%，退休人员报销90%；在其他医疗机构医疗的，在职职工报销80%，退休人员报销85%。超越 5万元至10万元部分 ，在基层医疗卫生机 构医疗的，在职职工报销90%，退休人员报销95%；在其他医疗机构医疗的，在职职工报销85%，退休人员报销90%。超越 10万元至25万元部分 ，在职职工报销90%，退休人员报销95%。超越 25万元部分 ，报销90%，上不封顶。

医保门诊统筹报销仅供参考，以当地医保政策为准

医保门诊统筹费用结算

一、参与 统账分别 医疗保险人员

一个结算年度内在本市定点医疗机构发作 的契合 基本 医疗保险政策规则 支付范围及规范 的门（急）诊医疗费用实行刷卡结算。自己 当年度个人账户用完后，发作 的普通门诊医疗费用，先个人自付600元（往年个人账户有余额的，自动抵冲包括享用 门诊统筹待遇后医保范围内按比例应由个人担负 部分 ），再在年累计2000元限额内，医保基金按下列比例给予报支：在一级定点医疗机构及定点社区卫生效劳 机构发作 的门诊费用分别按在职人员50%、退休人员60%的比例直接刷卡结算；在二级及以上定点医疗机构发作 的门诊费用，分别按在职人员35%、退休人员45%的比例直接刷卡结算。

二、参与 住院医疗保险人员

一个结算年度内在本市定点医疗机构发作 的契合 基本 医疗保险政策规则 支付范围及规范 的门（急）诊医疗费用实行刷卡结算。先个人自付1600元后，再在年累计2000元限额内，医保基金按下列比例给予报支：在一级定点医疗机构及定点社区卫生效劳 机构发作 的门诊费用分别按在职人员50%、退休人员60%的比例直接刷卡结算；在二级及以上定点医疗机构发作 的门诊费用，按在职人员35%、退休人员45%的比例直接刷卡结算。

三、参与 城镇居民医疗保险成年居民

一个结算年度内在本市一级定点医疗机构及定点社区卫生效劳 机构发作 的契合 基本 医疗保险政策规则 支付范围及规范 的门（急）诊医疗费用实行刷卡结算，在年累计在500元限额内，按20%的比例直接刷卡结算。

四、办理长期居外及转外就诊手续的基本 医疗保险参保人员

在寓居 地或转外就诊发作 的门诊医疗统筹费用，先由个人垫付现金，于每年12月5-20日凭发票、费用明细、处方等相关资料 到医保中心按规则 结报。长期居外人员在寓居 地发作 的门诊医疗统筹费用，参照本市在一级定点医疗机构及定点社区卫生效劳 机构结算规范 结报。转外就诊发作 的门诊医疗统筹费用，参照本市二级及以上定点医疗机构结算规范 结报，并与本市发作 的门诊医疗统筹费用兼并 计算。在定点批发 药店发作 的费用，医保门诊统筹基金不予支付。

1、大病统筹的医保门诊能够 报销吗？
【答】大病统筹的医保门诊能够 报销，报销流程为：
①参保户将报销所需资料 备齐后交村（社区）协作 医疗联络员由村（社区）协作 医疗联络员审核后报镇协作 医疗联络员在由镇联络员送区农易办结报中心中止 报销。新型乡村 协作 医疗报账指南；
②医院直接报账，因疾病住院办理住院手续时，向医院出具新型乡村 协作 医疗证直接参与报账。

2、儿童医保门诊报销最高上限金额是多少？
【答】在一个结算年度内，发作 契合 报销范围的18万元以下医疗费用，三级医院起付规范 为650元，报销比例为50%，上限为2000元；二级医院起付规范 为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付规范 ，报销比例为65%。

3、 医保中的本年度已归入 统筹金额是什么意义 ？
【答】医保分两个帐户：
① 个人帐户。体往常 医保卡内的钱，能够 用来在定点药店买药，门诊费用的支付和住院费用中个人自付部分 的支付；
②统筹帐户，由医保中心管理，参保人员发作 契合 当地医保报销的费用由统筹帐户支付。
医疗保险统筹是指某统筹地域 一切 用人单位为职工交纳 的医疗保险费中，扣除划入个人帐户后的其他 部分 。

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